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<シリーズ・民の知恵>「入院不要な患者をどう減らせるか」

 首都圏で最大規模の在宅医療ネットワークを持つ医療法人社団悠翔会理事長で在宅医の佐々木淳氏(写真)はシンポジウム「改めて『地域共生社会』を考える」の講演で、在宅患者の生活の維持向上のために「入院」を減らすことが重要と主張。同法人内クリニックの在宅患者の入院件数に関する調査の結果、「46%が回避可能な入院だった」ことを明らかにした。

 入院が多い理由として、患者自身の病気などの医療的要因よりも、介護力不足や制度の問題など患者側や社会側の要因が多いと説明。「在宅医がひとりでどんなに頑張ってもこの入院は減らせないということ。ケアするチームの力、家族に対するエンパワーメント、あるいは病気になって安心して暮らせるためのさまざまな社会的支援、そういうものを組み合わせていかないと、これ以上の入院は減らせないのかもしれない」と嘆いた。

 佐々木氏は従来から、在宅患者にとって「入院」こそが要介護状態を悪化させるリスクになると訴え続けており、同法人の方針のひとつにも「入院を減らす」ことを掲げている。入院によって、在宅患者に、環境変化によるストレスからの過緊張やせん妄、寝かせきりによる廃用症候群、食事制限による低栄養の進行などが起き、身体機能と認知機能の低下する「入院関連機能障害」を起こすとの考えからだ。

 今年2月に医療経済研究機構と国立がん研究センターが発表した調査でも、高齢の認知症患者は退院後まもなく同じ病気やケガで再入院するリスクが1.5倍に高まるという結果が出ており、とくに認知症の場合は入院時に「安全のため」に身体拘束を受けたり、寝かせきりにされて活動量が減るなど、環境変化による意識障害や興奮が起きやすくなり、状態が悪化しやすいなどと報告されている。こうした背景から、入院をいかに減らすかが、現在の在宅ケア関係者の主要な課題のひとつになっている。

 佐々木氏はこの日のシンポでも、入院について「『病気は治ったけど生活は失った』という方は少なくない。2つめは医療費の問題。誤嚥性肺炎で入院すると120万円かかる。高齢者の入院が1日3万円かかるとすると、すごい金額になる」と、医療費の面からも問題があると指摘した。

 合わせて、ドイツの家庭医によって行われた在宅患者の入院に関する先行研究を紹介し、入院の理由が
▼システム要因(時間外医師不在、外来通院手段がないなど)
▼医療者要因(診断の不確実性、診療所での治療限界)
▼医学的要因(医療緊急事態、投薬による副作用)
▼患者側要因(服薬不履行、治療方針に従わないなど)
▼社会的要因(社会的支援の欠如、過保護介護者)
 以上の5要因に分類されたと説明。その研究では「41%の入院が回避可能だった」と発表されており、海外でも不要な入院が起きていると述べた。

 そのうえで、同法人の「在宅クリニック品川」で2016年から2018年3月末までに入院患者276人に行った調査で、入院の理由を上記の5要因で分類した。結果、46%が回避可能となり、このうち「患者側要因」が24%、「社会的要因」が63%を占めていた。この結果について佐々木氏は、患者や家族側、社会側の問題によって起きている入院が多いとして「地域全体でどう看取りの体制をつくっていくかが大事」と強調した。

 佐々木氏はBEHOLDERの取材に対し、在宅医療の現場で感じる“患者側要因”として「患者と家族の病気や療養生活に対する不安や、きちんと薬が飲めなかったり、自宅で点滴ができないなどの医療対応範囲の限界」、“社会的要因”として「家族の不在や訪問看護が24時間対応できないなど在宅支援チームの力不足といった介護力の不足。病院に入院することによって介護サービス費が発生しないことに加え、入院には上限額が設定されているという意味での経済的課題。在宅酸素療養など必要な医療が制度上、在宅では提供できない」などの問題があると語った。

 加えて、救急搬送や入院を減らすためには、「医療面以外の部分をどう充実させていくか、というのが大きな課題。救急搬送先・入院先の医療者たちは、その人たちの在宅療養環境まで窺い知ることは困難。在宅側でそこをしっかり支援し、病院と連携し、再入院を減らす、というフィードバックも重要と思う」と答えた。(梨)

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